El método de Ponseti
En los últimos años se ha popularizado el manejo conservador, desarrollado por el Dr. Ignacio Ponseti, como un método eficaz, sencillo, de bajo costo y que produce excelentes resultados (aún mejores que los obtenidos por métodos quirúrgicos), en la gran mayoría de los pacientes. El método Ponseti ha logrado resultados satisfactorios a largo plazo en un 89% de los pies. Este método involucra una serie de manipulaciones suaves y yesos correctivos, que se cambian cada semana. La mayoría de los pacientes pueden corregirse con unos 5-6 yesos. Al lograr la corrección, generalmente se realiza una microcirugía del tendón de Aquiles para alargarlo. Se continúa con yesos hasta que el tendón cicatriza (2-3 semanas más) y después se inicia el tratamiento con aparatos ortopédicos (zapatos con barra). Para mantener la corrección (del pie) obtenida con los yesos.
Al elegir el método, el ortopedista debe tener en mente que:
- la meta es corregir todos los componentes de la deformidad y obtener un pie plantígrado (que al caminar se apoye con la planta del pie), indoloro, con buena movilidad y que no requiera del uso de un calzado especial
- Cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a ser más rígida que la deformidad original.
La mayoría de los cirujanos ortopédicos están de acuerdo que el tratamiento inicial del pie zambo o equinovaro debe ser conservador y debe empezarse en los primeros días después del nacimiento, que es cuando las propiedades elásticas del tejido conjuntivo que forman los ligamentos, la cápsula articular y los tendones son más moldeables.
Las cirugías realizadas a esta edad tan temprana inducen fibrosis, cicatrices y rigidez de las articulaciones. La cirugía debe retrasarse hasta que el niño tiene por lo menos seis meses de edad, en los pocos casos en que es necesaria. Por lo tanto, los primeros meses de vida son el período de oro para que un cirujano habilidoso y conocedor del pie equinovaro pueda corregir la deformidad.
¿Cuándo debe iniciarse?
Los resultados del método Ponseti son más fáciles de obtener si se empieza en las primeras semanas después del nacimiento, si bien, también es posible corregir pies zambos que han sido tratados previamente hasta la edad de la marcha (aproximadamente 14 o 16 meses).
¿En qué está basado el método Ponseti?
Método Ponseti y los yesos correctores: Está basado en el conocimiento profundo de la anatomía del pie y la respuesta biológica de los tejidos humanos frente a los cambios de posición obtenidos mediante las manipulaciones y el enyesado.
El tratamiento, mediante manipulaciones y enyesado, está fundamentado en las propiedades inherentes del tejido conjuntivo, ligamentos, tendones, cartílago y hueso, los cuales responden a los estímulos mecánicos creados mediante la reducción gradual de la deformidad. Los ligamentos, las cápsulas articulares y los tendones se alargan mediante manipulaciones suaves.
¿Cuáles son los pasos del tratamiento?
Estas estructuras se estiran mediante manipulaciones semanales suaves. Después de la manipulación se pone un vendaje enyesado (con la rodilla flexionada), hasta la ingle para mantener el grado de corrección obtenido tras cada intervención y para ablandar los tejidos (debido a la atrofia por inmovilización). De esta manera, gradualmente se mueven los huesos desplazados hasta su posición normal al mismo tiempo que las articulaciones se remodelan.
Cuarto yeso después de la manipulación
Después de 4- 6 yesos, el cavo, el aducto y el varo, quedan corregidos. Se deberá realizar microcirugía del tendón de Aquiles (tenotomía) para alargarlo y así corregir el equino (la tenotomía es necesaria en aproximadamente 95% de los casos). Con esta sencilla cirugía, la capacidad de doblar el tobillo hacia arriba (dorsiflexión), aumenta en forma considerable.
El último yeso se dejará por tres semanas después de realizar la tenotomía hasta que el tendón se ha regenerado totalmente. Una vez terminada la corrección, el pie parecerá hiper corregido. No se preocupen, regresará a la posición normal en unas semanas. Esta corrección se deberá mantener mediante el uso de una férula de Dennis-Brown (actualmente se usa también la férula de Mitchell, aprobada por el doctor Ponsetti) durante 24 horas al día, por 2 o 3 meses y luego durante las horas de sueño hasta los 4 años. Durante el día los niños llevan zapatos normales.
La férula consiste en una barra (de longitud igual a la distancia entre los hombros del bebé) a la que están unidas en 70 grados de rotación externa unas botitas altas abiertas por la parte anterior que dejan los dedos descubiertos y libres para su dorsiflexión. Si la forma de la bota no lleva un talón muy bien moldeado, es necesario pegar un trozo de material plástico en forma de herradura en la parte superior interna de la bota para mantener el talón estable y evitar que el pie se deslice hacia arriba. El bebé puede que esté inquieto durante uno o dos días hasta que aprenda a patalear con ambos pies al unísono. En niños en los que sólo un pie está afectado, la bota correspondiente al lado normal se coloca en rotación externa de 30 grados.
Férula de abducción con botas que debe llevarse durante todo el día durante 3 meses y después en las siestas y por la noche hasta la edad de 3-4 años
Se debe evitar la inmovilización prolongada en yeso, ya que se puede interferir con el crecimiento, producir osteoporosis por desuso, atrofia muscular y rigidez articular (de las articulaciones). Seis a ocho yesos cambiados semanalmente deberán ser suficientes para corregir la deformidad.
Los pies tratados mediante este método son flexibles, fuertes, no dolorosos y sin callosidades dando lugar a una vida normal.
ES IMPORTANTE QUE LOS PADRES SEPAN:
- Los yesos siempre deberán ser colocados hasta el muslo y con la rodilla flexionada a 90 grados.
- Los yesos iniciales deben cambiarse cada semana, puesto que el recién nacido crece y gana peso y volumen corporal con gran rapidez, lo cual expone a la extremidad a complicaciones vasculares si el yeso no se cambia oportunamente.
- El yeso debe aplicarse hasta el muslo, ya que los yesos por debajo de la rodilla, no pueden controlar todos los componentes de la deformidad y además tienden a deslizarse y perder la posición original de corrección.
- Es fundamental que los padres aprendan acerca de la correcta limpieza y conservación de dichos yesos para que el bebé esté lo más cómodo posible.
- El bebé deberá estar tranquilo en el momento en el que le van a poner el yeso, esto generalmente se logra dándole un biberón con leche.
- La cirugía del Tendón de Aquiles se hará hasta que el resto de las deformidades estén corregidas.
El periodo inicial de corrección con yesos no debe prolongarse más allá de los 2 a 3 meses de edad del niño, ya que a partir de ese momento conviene estimularle la percepción de su esquema corporal y permitir que se desarrolle la musculatura en la extremidad afectada, lo cual sería imposible con la inmovilidad prolongada.
Con adecuada supervisión y cooperación de los padres se puede evitar que regrese en aproximadamente 50% de los pacientes. La mayoría de estas recidivas (los pies se han vuelto a torcer luego del tratamiento con yesos) se pueden manejar en forma satisfactoria con nuevas manipulaciones y yesos en rotación externa por un período de 4 a 8 semanas.
Las ventajas de este método contra otros métodos conservadores son:
- Es más rápido (promedio 6 semanas de tratamiento con yesos).
- Es más efectivo
- Disminuye el tiempo de inmovilización en yeso,
- Es más económico
Cuidados al bebé con el yeso corrector
- Mantener el yeso seco y limpio. Evitar que se manche con orina o excremento
- Verificar que el yeso no presente cuarteadoras o esté roto.
- Los bordes deben de ser cubiertos y acolchonados para que la piel del bebé no se lastime.
- No rasques al bebé por bajo del yeso, introduciéndole objetos
- No le apliques al bebé lociones en crema o talco, debajo del yeso.
- Cubre el yeso mientras le das de comer al bebé, para evitar que caiga comida o grumos de pan dentro del yeso
- Mantén elevado el yeso para disminuir el edema (hinchazón) en sus piernas, durante el primer día después de la aplicación.
¿Cómo baño a mi bebé con yeso?
Si es recién nacido puedes bañarlo por partes cargándolo y protegiendo sus yesos. Si es más grande, envuelve el borde superior del yeso y parte de la pierna con un plástico y luego coloca una funda plástica anudada en cada yeso y séllala con micropore (este no lastima la piel al quitarlo) y de esta manera no se filtrará el agua. Trata de que el baño sea rápido para evitar filtraciones de agua.
Cuando Llamar al Médico
Si tu bebé presenta los siguientes síntomas debes de avisarle al médico
- Temperatura arriba de 37. 5º C
- Dolor que va en aumento
- Edema (hinchazón) en los bordes del yeso
- Hormigueo o sensación de adormecimiento
- Salida de algún líquido o de mal olor.
- Dedos fríos y azulados o muy pálidos. Sus deditos deben estar cómodos (no montados uno sobre otro), sus deditos no deben estar morados, en la parte superior no debe apretarle el yeso.
Yeso post tenotomía
Según la edad del niño, este yeso se mantiene entre 3 a 4 semanas para permitir que el tendón de Aquiles se regenere y estire.
Segunda Etapa: La Férula de Abducción
Como la deformidad tiene gran tendencia a la recidiva (regreso de la deformidad), la férula (férula de abducción o de Dennis-Browne) se pone inmediatamente después de quitar el último yeso, unas 3 semanas después de la tenotomía. La férula consiste en un par de botas de horma recta abiertas por delante que están unidas en una barra. En los casos unilaterales, la bota tiene más rotación que la del lado sano.
Lo importante de esta férula es la abducción y sólo cumple su propósito de mantener la corrección del pie cuando las botas están unidas a la barra. Debe mantenerse todo el tiempo (día y noche) excepto una hora para el baño y el aseo, hasta que el niño empieza a caminar. Después de este periodo la férula se usa unas 14- 16 horas diarias (por la noche y durante las siestas) hasta la edad de 3- 4 años. La decisión de quitarla dependerá de la severidad de la malformación y la evolución del niño.
La combinación de abducción de la bota y ligera curvatura de la barra (hacia arriba), hace posible la dorsiflexión del tobillo lo que también ayuda a que se estiren los músculos y el tendón de Aquiles. Con este tipo de férula las rodillas están libres por lo que el niño está libre para patalear y estirar las piernas y así se ayuda a estirar y fortalecer los músculos.
Férula de Abducción
¿Cuál es la responsabilidad de los padres en el uso de la férula?
Se puede decir que el método de Ponseti tiene dos fases: la fase inicial del enyesado durante la cual es el médico el que hace el trabajo y la fase de la férula durante la cual son los padres los que realizan el trabajo. El día que se quita el yeso de la tenotomía, “se pasa” la responsabilidad a los padres.
Los padres tienen que aprender a poner y quitar la férula. Al principio se les recomienda quitarla y ponerla varias veces al día hasta que el bebé se vaya acostumbrando a su uso.
Es posible que las primeras noches sean difíciles y el bebé puede llorar y estar inquieto. Esto no es debido a que tengan dolor sino a que no pueden mover las piernas individualmente. Es importante explicar que deben enseñar a su bebé, con juegos, a patalear con las dos piernas a la vez ya que una vez que aprenden esto, la tolerancia está garantizada. No se debe “ceder” porque el riesgo de recidiva es casi seguro. El uso de la férula nocturna NO retrasa el desarrollo del niño: sentarse, gatear o andar. La casi única causa de recidivas (que los pies tratados se vuelvan a torcer) es la FALTA DE COMPROMISO EN EL USO DE LA FERULA Y SU RETIRO PRECOZ.
Cuando el niño empieza a caminar puede usar zapatos normales o andar descalzo.
Un tip para la férula
Para la férula pueden hacer protecciones de foam o de tela con esponja que cierren con velcro y las colocan en la barra que une los dos zapatos. Estas coberturas, a más de protegerlos a ustedes de los golpes de la barra y a los muebles y telas de daños, son un accesorio más que se puede combinar con la ropa de tu bebé.
¿Hasta qué edad se debe recomendar el uso nocturno de la bota?
Cada caso es diferente, sin embargo, se ha visto que la posibilidad de una recidiva es del 60% si dejan de usarla a los 2 años de edad, de un 20% si la dejan a los 3 años de edad y de un 10% si la dejan a los 4 años.
¿Por cuánto tiempo tendrá que ser vigilado el niño por el especialista?
Los niños deberán ser vigilados durante varios años, con cualquiera de los dos tratamientos (yesos o cirugía) para asegurarse que la deformidad no vuelva.
La recurrencia (el regreso) puede ser temprana, desde semanas o meses después de lograr la corrección, al año o dos después del tratamiento, o incluso presentarse tiempo después. Por eso los especialistas recomiendan que se vigile a la persona hasta que cumpla los 18 años, que es cuando termina el crecimiento.
Una vez que el niño logra la bipedestación (inicio de la marcha), lo cual ocurre entre los 10 y los 12 meses en la mayor parte de los casos, la forma de colocar el pie para el apoyo será lo que determine la necesidad de mayor tratamiento. Si el pie pisa con el borde externo o de puntas (el talón no toca el piso), esto significa una recidiva de la deformidad y se requiere de reiniciar el tratamiento.
Puede recomendarse una segunda serie de yesos durante aproximadamente 2 a 4 semanas, En algunos pocos casos (menos del 10% de los casos, si el manejo conservador se realiza en forma apropiada) se requiere de cirugía.
En cuanto a las cirugías extensas correctivas, estas, aunque producen una corrección rápida de las deformidades, también conllevan una extensa cicatrización alrededor y dentro de la articulación, así como el riesgo de lesión directa al cartílago articular durante la cirugía. Estos factores llevan a dolor y limitación de la movilidad del pie y tobillo, lo cual se traduce en una limitación funcional severa del niño en la adolescencia tardía y en la edad adulta en un gran porcentaje de los pacientes.
Pronóstico
¿Puede dejar secuelas (lesiones permanentes)?
Si el tratamiento se aplica desde un principio por especialistas en estas lesiones, la mayoría de los niños con casos de pie equinovaro (incluso graves) puede utilizar zapatos normales al crecer, participar en actividades deportivas y llevar una vida plena y activa. Sin embargo, el pie y la pierna afectados no suelen llegar a desarrollarse igual que los sanos. Por lo general, la diferencia entre la longitud de las piernas es de 1 a 1.5 cms y el tamaño de los zapatos de uno y otro pie varía en media o una talla.
Si no se trata, un pie gravemente afectado permanece torcido y crece de esa manera.
Si el bebé tiene los dos pies afectados, los pies y piernas serán similares (pero no tendrán la fuerza y movilidad completamente normales), pero si tiene sólo deformidad en un pie, sí se percibirá una leve asimetría.
El tratamiento puede ser menos efectivo si el pie equinovaro está asociado con otros trastornos congénitos.
¿Cuál es el pronóstico de los niños tratados de equinovaro, cuando son adultos?
Deitz y Cooper han publicado recientemente un estudio de seguimiento durante 30 años a las personas tratadas con el método Ponseti
Estas personas, no reportaron dolor de pies. Ante esta evidencia el método del Dr. Ponseti que es una nueva corriente, adquiere mayor aceptación en muchos hospitales de la unión americana, en la que se están desarrollando centros de especialización para enseñar esta técnica.
De las personas que fueron monitoreadas (seguidas en la evolución de su tratamiento) que estaban con sobrepeso y aquellas que desarrollaban su trabajo estando de pie muchas horas, se encontró que sí estaban más predispuestas a padecer de dolores en los pies, al igual que otras personas en las mismas circunstancias.
Prevención
Si bien es posible prevenir en muchos casos las discapacidades resultantes del pie equino varo, mediante un tratamiento temprano, aún no se cuenta con ningún método para prevenir este defecto. No obstante, se recomienda a las mujeres evitar fumar, ya que esto puede reducir el riesgo de tener un bebé afectado, especialmente si tienen antecedentes familiares. (Fumar también aumenta el riesgo de tener un bebé de bajo peso o prematuro y de sufrir otras complicaciones durante el embarazo).
Un consejero especializado en genética puede ayudar a los padres a determinar las probabilidades que existen en cada embarazo de tener un niño o niña con pie equino varo. Por lo general, si el único defecto que tiene el niño al nacer es pie equino varo, las probabilidades de que vuelva a ocurrir en otro embarazo son bajas (alrededor del 3 por ciento).
