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Lavados nasales, respirar sin obstáculos
La obstrucción de la nariz es un problema muy común que entorpece la acción de respirar y es el motivo por el que muchas personas, de cualquier edad, sufren molestias periódicas e incluso de forma crónica. Como otras funciones vitales, la respiración se produce de forma automática, y en condiciones normales no somos conscientes de ella hasta que algo frena el libre paso del aire.
Puede tener múltiples causas, desde un simple resfriado hasta la sequedad o polución del ambiente, y una de las mejores formas para despejar la nariz y mantener una adecuada humedad, higiene y calidad respiratoria son los lavados nasales mediante soluciones fisiológicas de agua de mar.
Existe un amplio consenso científico sobre los beneficios de los lavados nasales. Con una correcta utilización, los lavados nasales carecen, además, de efectos no deseados, por lo que, como asegura el Dr. Joan Montserrat i Gili, jefe clínico de la Sección de Rinología del Servicio de ORL del Hospital de Sant Pau, en Barcelona, «no hay ninguna limitación de edad para el lavado nasal». En el bebé y en el anciano los lavados nasales aportan un beneficio añadido, en unos por la inmadurez de su aparato inmunológico y respiratorio, y en otros por los problemas que acarrea el deterioro de los tejidos debido al envejecimiento.
La mucosa nasal forma una barrera protectora de nuestras vías respiratorias y está expuesta a las infecciones y a la agresión de numerosos agentes perjudiciales que flotan en el ambiente. El resfriado común, la gripe o las alergias suelen estar con frecuencia detrás de la inflamación de la mucosa nasal y del consiguiente exceso en la producción de moco que nos impide respirar con normalidad.
Otras veces, la obstrucción nasal se debe al padecimiento de ciertas patologías que afectan a la función respiratoria y a su tratamiento con determinados fármacos, como los corticoides, que favorecen la sequedad de la nariz, o bien puede llegar como consecuencia de una intervención quirúrgica a causa de un traumatismo, para la corrección del tabique nasal o para la extracción de pólipos.
Como explica el Dr. Joan Montserrat, «el lavado nasal está indicado en la higiene normal de la nariz, en la rinitis de cualquier tipo, tanto la que produce la típica rinorrea o exceso de mucosidad como la rinitis seca, situaciones que producen sequedad nasal ya sea con o sin formación de costras, y siempre que hay una cura posoperatoria debido a que se ha realizado una cirugía nasal o de senos paranasales».
Para ello, las soluciones fisiológicas de agua de mar, además de la higiene de la nariz, favorecen la hidratación de la mucosa mediante la absorción de minerales y oligoelementos del plancton marino.
Los senos paranasales son unas cavidades que sirven para acondicionar la temperatura y humedad del aire que respiramos antes de que pase al interior. Esas cavidades sinusales están igualmente recubiertas por mucosa y comunicadas con las fosas nasales, con las que forman una unidad. Se habla de infecciones nasosinusales o rinosinusitis cuando todo el conjunto se ve afectado.
Si la mucosa nasal es una primera línea de lucha para frenar la entrada de los gérmenes, productos irritantes y suciedad hacia los pulmones, se entiende fácilmente la importancia de mantener esos tejidos en las mejores condiciones para que puedan cumplir bien su cometido. En este sentido, los lavados nasales han demostrado su utilidad no solo para aliviar la congestión nasal mediante el arrastre mecánico del exceso de humedad y de las partículas nocivas atrapadas en el moco, sino también como un buen método preventivo para quienes los han incorporado a su rutina higiénica diaria.
Para aplicar los lavados nasales clásicamente se han venido utilizando sistemas como la pera de goma o la jeringa, que hoy parecen cosa del pasado en comparación con los dispositivos actualmente disponibles que facilitan la aplicación correcta de los lavados.
Dañar la delicada estructura interior de la nariz, ya sea por un roce involuntario o por aplicar una excesiva presión con la jeringa, es un riesgo que se evita con el uso de los modernos dispositivos que realizan el lavado nasal por microdifusión, disponen de unas boquillas adaptadas a la anatomía de la nariz del niño y del adulto, y tanto la dosis como la presión están controladas en cada aplicación. Esto facilita la tarea con niños (también con algunos ancianos) que se muestran poco dispuestos a colaborar.
Agua de mar y suero fisiológico
Se emplean dos tipos de soluciones para el lavado nasal. La clásica es el sérum o suero fisiológico, que es una solución al 0,9% de cloruro sódico en agua estéril. Actualmente el lavado nasal puede hacerse con un producto natural como el agua de mar, que es también una solución con el 0,9% de sal y se obtiene directamente del mar por filtración, con una interesante diferencia respecto al suero: el agua de mar conserva los oligoelementos y minerales que están presentes en las aguas marinas, y se ha visto que aportan beneficios a la mucosa nasal.
En opinión del Dr. Joan Montserrat, «las aguas de mar, respecto al sérum, incorporan una serie de oligoelementos que tienen una capacidad demostrada como antiinflamatorios locales. Es evidente que el paciente con cualquier tipo de rinitis, tanto la que produce un exceso de mucosidad como la rinitis seca, mejoran siempre con el agua de mar no solo por la capacidad de limpieza sino también por las propiedades intrínsecas de los oligoelementos».
Para su uso farmacéutico, el agua de mar se obtiene directamente por filtración en determinadas localizaciones y está enriquecida con oligoelementos (cantidades muy pequeñas) propios del entorno marino, como el cobre, con capacidad antiinflamatoria y contra la proliferación de las bacterias; el manganeso, que tiene un efecto antialérgico; la plata, con efecto antiiséptico; el potasio; el calcio y otros.
El suero fisiológico se presenta en grandes envases, con el riesgo de contaminación por las sucesivas extracciones con jeringa o cuentagotas, y en ampollas de un solo uso. Las aguas de mar se pueden encontrar en espray, con diferentes presentaciones según su uso y edad. Disponen de boquillas adaptadas anatómicamente, con un tope blando de seguridad para bebés y niños pequeños, y permiten la aplicación de una cantidad predeterminada a una presión controlada.
En cuanto a mujeres embarazadas y/o en periodo de lactancia no existe contraindicación; al contrario, debe favorecerse su uso en embarazadas para aliviar estados de congestión nasal frecuentes debido a rinitis hormonal o gestacional.
El Dr. Joan Montserrat recomienda que se utilicen habitualmente a baja presión, ya que aplicar una presión excesiva podría irritar la mucosa, pero aplicando un volumen importante.
Se recomienda utilizar aguas de mar a baja presión cuyo sistema de administración sea por microdifusion (fina pulverización) y no por chorro.
Para grandes congestiones, hay una presentación de agua de mar hipertónica, con una mayor concentración de cloruro sódico, que tiene una mayor capacidad de descongestión gracias a un proceso natural de ósmosis.
En casos de rinosinusitis y rinitis alérgica, existe solución fisiológica de agua de mar con manganeso, que, como ya mencionamos, posee efecto antialérgico añadido.
Roncopatía: el enemigo en el dormitorio
Los ronquidos figuran entre las experiencias más molestas que tiene que sufrir a diario un gran porcentaje de la población. La roncopatía crónica, como se define médicamente al hábito de roncar, no tiene mayor importancia desde el punto de vista de la salud si se trata de simples ronquidos; sin embargo, empeoran la calidad del sueño del propio roncador.
La roncopatía se produce por una obstrucción de la vía respiratoria durante el sueño, que es consecuencia de una mala ventilación nasal y de un paladar elongado, caído y flácido. Al respirar no hay un adecuado paso de aire, por lo que el paladar se colapsa y, en función de la presión que el aire ejerce sobre las paredes de la garganta para entrar en la faringe, se produce una vibración que da lugar al sonido característico que todos identificamos como ronquido.
Para dormir necesitamos que nuestro organismo entre en un estado de relajación que mantiene en modo automático las funciones vitales, como el pulso cardiaco y la respiración. Durante el sueño se relajan también los músculos de la faringe y disminuye su diámetro, lo que representa un desafío añadido para las personas que tienen una faringe estrecha o cualquier otra alteración de la vía respiratoria superior, como vegetaciones, desviación del tabique nasal o aumento del tamaño de las amígdalas. Debido a la obstrucción, la persona tratará de respirar abriendo la boca, con lo que se reseca la mucosa que protege la garganta. Además, si el roncador duerme boca arriba, la lengua cae hacia atrás, de modo que se encadenan uno tras otro los factores que llevan al ronquido.
Hay dos tipos de roncadores, como explica el doctor Carlos Mercadal Tallada, jefe de la Unidad de Otorrinolaringología del Instituto Madrileño de ORL (IMORL), en el Hospital San Francisco de Asís. «Por un lado, el roncador simple, que es la persona que cuando duerme produce una sonoridad que reconocemos como el típico ronquido. Por otro lado, el roncador con apnea del sueño. La gran mayoría de las personas que roncan no tienen apnea del sueño, pero casi la totalidad de los que tienen apnea del sueño son roncadores».
El Dr. Mercadal aclara lo siguiente: «Todo el mundo presenta apneas durante el sueño, que son pequeñas interrupciones de la respiración sin alteración de la saturación de oxígeno en la sangre; es normal presentar aproximadamente 5 apneas por hora. Sin embargo, cuando una persona presenta más de 10 apneas por hora, se considera que tiene una patología que definimos como apnea del sueño, que produce una interrupción en el aporte de oxígeno a los tejidos».
La roncopatía crónica es más frecuente en hombres, pero a medida que la edad aumenta, este balance se va equilibrando con las mujeres, particularmente en aquellas que tras la menopausia aumentan su peso. Normalmente, la relación de roncadores hombre/mujer suele ser de 2:1. También es un problema que afecta a los niños, la mayoría de las veces relacionado con trastornos obstructivos de la rinofaringe, un tamaño aumentado de los cornetes nasales o, en mayor medida, la presencia de tejido adenoideo (vegetaciones) e hipertrofia de las amígdalas.
El Dr. Mercadal, como experto en este tipo de trastornos, explica que el diagnóstico de la roncopatía se efectúa mediante «la realización de un estudio distinto al que se hace para el síndrome de la apnea del sueño. Gracias a ese estudio del ronquido podemos observar cuándo y con qué intensidad ronca un paciente; se obtiene la media, los máximos y los mínimos en decibelios, así como su relación con la postura que adopta esa persona cuando ronca. La mayoría ronca con más intensidad cuando están en posición de decúbito supino (boca arriba)».
La obesidad tiene una relación muy directa con la roncopatía, aunque también hay personas delgadas que roncan. Cuando una persona obesa pierde peso, el problema disminuye e incluso puede dejar de roncar. La grasa tiende a acumularse en las paredes laterales submucosas de la faringe y el paladar, de forma que cuando se pierde grasa, aumenta el espacio para el tránsito del aire.
El Dr. Mercadal explica que hay una serie de «trucos» para atenuar el problema de los ronquidos. Hay que evitar la utilización de almohadas grandes o 2 a la vez, ya que obligan a dormir flexionando en exceso la columna cervical. Ese gesto echa para atrás la base de la lengua y comprime la laringe, lo que facilita el ronquido. Son recomendables las almohadas no demasiado gruesas.
También es importante que la persona que ronca trate de dormir de lado, en lugar de boca arriba, ayudándose si es necesario de algún tipo de cuña para impedir que se gire mientras duerme.
Además, hay que tener presentes las recomendaciones generales sobre los factores que favorecen la roncopatía, como el sobrepeso y el consumo de sustancias tóxicas e irritantes (p. ej., el alcohol y el tabaco).
Amigdalitis: ¿vírica o bacteriana?
Las amígdalas son estructuras linfáticas que forman parte del sistema de defensa del organismo y se encargan de fabricar unas células especializadas, los linfocitos, que nos ayudan a detectar y eliminar, mediante la creación de anticuerpos, una gran variedad de microorganismos capaces de provocar infecciones.
Las amígdalas palatinas, también llamadas vulgarmente anginas, forman parte, junto con las amígdalas lingual y faríngea (adenoides), de una estructura defensiva mayor, que se denomina anillo de Waldeyer, y están situadas en un lugar inmejorable para ejercer su misión protectora, la garganta, justo al final de la boca y la nariz, en la entrada de las vías respiratorias.
Usualmente, al hablar de amígdalas se hace referencia a las amígdalas palatinas, que están situadas en el fondo de la cavidad oral, una a cada lado de la úvula, o campanilla.
La amigdalitis es la inflamación de este tejido, causada por infecciones de virus o bacterias. En el lenguaje médico se emplean los términos «amigdalitis», «faringitis» y «faringoamigdalitis» para referirse al mismo proceso, según la afectación del tejido amigdalar y/o la mucosa faríngea circundante.
La faringoamigdalitis aguda está causada, en casi el 80% de los casos, por varios tipos de virus, y el 20% restante tiene un origen bacteriano, en que la bacteria más frecuente es el estreptococo betahemolítico del grupo A. Además, una infección viral siempre es susceptible de complicarse con una sobreinfección bacteriana.
La enfermedad puede afectar tanto a niños como a adultos, aunque es muy frecuente en la edad pediátrica. En los niños menores de 3 años, los principales agentes causales de las infecciones suelen ser virus, mientras que la amigdalitis aguda bacteriana es la infección bacteriana más frecuente en niños y adolescentes de 3-15 años, y tiene su pico de máxima incidencia entre los 5 y los 10 años.
La faringoamigdalitis de origen viral tiene un comienzo más lento e insidioso; tras una incubación de unos 3 días, los síntomas comienzan bruscamente, y la faringalgia propia del proceso se acompaña de otros síntomas catarrales, como tos, fiebre baja, dolores musculares, aumento de la mucosidad nasal, conjuntivitis y diarrea. Estas afecciones suelen cursar por epidemias y son muy contagiosas.
La faringoamigdalitis bacteriana manifiesta los síntomas más bruscamente; no hay tos, pero el dolor de garganta puede ser muy intenso, sobre todo al tragar, la fiebre sube por encima de los 38 0C, hay ganglios inflamados y dolorosos bajo la mandíbula y el cuello, y las amígdalas están enrojecidas o pueden presentar manchas blancas con la formación de placas purulentas. También puede ocasionar cefalea y un dolor reflejo en el oído, dolor abdominal y náuseas. Generalmente tienen menos carácter epidémico y son menos contagiosas que las virales.
Cuando el desencadenante es un virus, hay que vigilar la evolución natural de la enfermedad, normalmente de 1 semana, y tratar de aliviar los síntomas con antipiréticos, analgésicos u otros medicamentos específicos para las molestias de garganta o respiratorias; además, se recomienda beber líquidos fríos o hacer gárgaras con agua salada tibia. Sólo en los casos en que se sospeche la presencia bacteriana, el médico añadirá la prescripción de un tratamiento antibiótico.
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico, el facultativo cuenta con los datos de la historia clínica y una cuidadosa exploración física. Además, como explica el doctor Javier González de Dios, jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Alicante, «hoy disponemos de test rápidos para detectar el estreptococo, en los servicios de urgencias o en las consultas, que en cuestión de minutos permiten adelantar el diagnóstico frente al cultivo, que tarda unos días. Las manifestaciones clínicas a veces no permiten diferenciar con certeza entre faringoamigdalitis víricas y bacterianas, aunque sí aproximarse al diagnóstico. Para ello, utilizamos la escala de McIsaac, que da una puntuación según los síntomas y la edad del paciente. Si cumple 3 o más criterios de esta escala, es muy probable que tenga el estreptococo, entonces hacemos el test rápido de detección y, si da positivo, aplicamos el tratamiento antibiótico».
La eficacia diagnóstica de la prueba rápida de detección del estreptococo del grupo A ha sido confirmada en un reciente metaanálisis, publicado en la prestigiosa revista científica Pediatrics, que engloba el resultado de 48 estudios realizados sobre este tema en 24.000 pacientes. Las conclusiones indican que la prueba rápida para la detección del estreptococo tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 96%.
En opinión del doctor González de Dios, «esta especificidad hace que el grado de certeza de un resultado positivo de la prueba sea muy alto, es decir, que el paciente que da positivo realmente tiene el estreptococo del grupo A y, por tanto, deberíamos aplicar el antibiótico oportuno, que en este caso sería la amoxicilina por vía oral. En cuanto a la sensibilidad de la prueba, hay un pequeño porcentaje de casos que no daría positivo pese a la posible presencia de la bacteria. Con este metaanálisis se ha llegado al acuerdo de que en este pequeño porcentaje de pacientes, que darían negativo en la prueba aunque pudieran tener el estreptococo, se debe observar su evolución. Cabe asumir ese pequeño riesgo de no tratar inicialmente, porque si el paciente sigue con fiebre y dolor de garganta, acudirá otra vez a urgencias o a la consulta, y en algún momento se le aplicará el antibiótico, antes de los 10 días, que es el periodo conocido para la prevención de las complicaciones no supurativas».
Este experto insiste en la necesidad de un uso adecuado del tratamiento antibiótico en los casos que realmente lo precisan, no recurrir nunca a la automedicación y cumplir enteramente la pauta prescrita. De esta forma se evita contribuir al aumento de las resistencias bacterianas, las recaídas y la aparición de complicaciones supurativas, como la otitis media, la sinusitis aguda o la formación de un absceso de pus junto a las amígdalas.
En opinión del doctor González de Dios, «el antibiótico en la faringoamigdalitis nos ofrece la gran ventaja de evitar otras complicaciones no supurativas y más tardías, que pueden afectar al corazón, como la fiebre reumática, o provocar un daño renal, como la glomerulonefritis postestreptocócica. Afortunadamente, estas complicaciones a largo plazo son muy raras en España y en todos los países desarrollados en los que está generalizado el uso de antibióticos, porque son complicaciones que surgen cuando el estreptococo no se trata con antibiótico».
Amigdalectomía
La extirpación quirúrgica de las amígdalas era en épocas pasadas una práctica común para tratar la amigdalitis. En la actualidad, según este experto, «la amigdalectomía tiene dos indicaciones fundamentales: por un lado, sigue teniendo una indicación muy clara en los niños con amigdalitis de repetición, aplicando el criterio clásico de, al menos, 5-6 episodios al año durante, al menos, 2 años; por otro lado, es una herramienta imprescindible en el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), que afecta a niños que tienen ronquidos al dormir asociados a pausas frecuentes en la respiración (apneas)».
Una técnica que ofrece excelentes resultados es la extirpación mediante banda de plasma, o dispositivo de Coblation quirúrgico, que elimina tejido al mismo tiempo que cauteriza, de forma similar al láser, pero utilizando temperaturas muchos menores que favorecen una cicatrización más rápida y menos dolorosa. Se puede utilizar en extirpaciones amigdalares completas, así como en casos de reducciones amigdalares por SAOS, en los que se deja una pequeña porción de tejido amigdalar que sigue actuando como tejido defensivo útil.
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